歹活不如好死? 張立明醫師 2005年4月22日星期五 上午6:04 月前美国媒体大幅报导一位叫做Terri Schiavo的病人，因中风昏迷了十几 年，处于所谓植物人状态，靠一跟胃管维生，她的先生提出诉讼要求法庭准钏獉ㄜG管，让她自然死亡﹔而Terri的父母则认为女儿还活著，不应任其饿死，双方诉讼多年，到最后 最高法院判决已拔除的胃管不准再重新插入，Terri Schiavo不久即因脱水死亡，这些新闻相信关心的人应不陌生。虽然罗马天主教前教宗与布希总统均不认同这样的判决，但事实 上基督教界的立场并非只有一种。希望在听完今天演讲之后，您会有自己的立场。 安乐死与安宁疗护，所关心的都是生命即将终结前的那段时间，虽然人还活著，但死亡已近在咫尺﹔虽然已在死亡门前，但人还活著，这段时间我们应该如何关心这些人，了解他 们的心理与需要？医护人员是否可以提早结束这些病人的生命？病人要求协助自杀怎么办？这类议题，牵涉到人对生死的看法与伦理的探讨，笔者尝试从神学与临床的角度来抛砖 引玉。 首先，生命是上帝赐给人最大的礼物。生命没了，就什么都没了。耶稣说："人若赚得全世界，赔上自己的生命，有什么益处呢﹖人还能拿什么换生命呢﹖(马太福音16:26)"因此 圣经肯定生命的价值远高于身外之物。但同时我们看到，生命既然是上帝所赐的，就表示生命其实并不是掌握在我们手中。临床医师都晓得，当病人的死期到了，我们再怎么努力 急救，都只能稍微延后他的死亡，但无法真正决定他可以多活几天，因此虽然有时家属从老远赶来要见他最后一面，但没有医生敢打包票病人一定可以拖过什么时辰。死亡是如此 ，出生也是如此，我们没有一个人是先同意要出生才被生出来的，我们生在哪一国，西元几年出生，排行老几，都不是自己决定的，也就是说，生命的开始在上帝手中，终结也在 上帝手中，我们是生命的接受者，而不是掌权者，生命是上帝的恩典，因此不应随便糟蹋浪费自己的生命，更不能随意结束自己或别人的生命。 第二，人的生命和动物的生命虽然都是上帝创造的，但却有本质上的不同。圣经说只有人是按照神的形象所造的。所谓神的形象是什么？就是人的特征中比较像造物者的部分，举 例来说人有理性可以推理思考，有良心可以判断是非，有创造性可创作科技艺术，有永恒性会想了解生死与具有永恒价值的事物而不甘受限于有限的时空等等。因为每个人都有上 帝的形象，因此我们需要尊重每一个人，包括昏迷的、残障的、精神病的人。耶稣自己是最好的榜样，举例来说约翰福音记载耶稣看到一个"人"生来是瞎眼的(约9:1)，而不是说 耶稣看到一个瞎子。意思是耶稣先看到一个"人"，一个具有上帝形象的人，但这个"人"是瞎眼的，当医护人员先看到"人"，再看到他的病情，健保局先看到"人"，再看到 经费时，可能问题会少很多。因为圣经对人的尊重，所以人权的思想主要是从基督教背景的西方开始，而落实关怀垂死病人的德雷沙修女与世上许多默默关怀这些受社会遗弃的机 构，也大多与基督信仰有关，身体力行的实践比一大堆理论更重要，由实践可以看出理论的真实性。 接下来我们要谈死。世上很多宗教试图将生死看成一种循环的过程，因此死后投胎转世又再生，生后又死，死后又生，所以认为死是一种自然的过程，应以平常心面对之。但圣经 却明白指出死不是一种自然过程，相反的，死是人犯罪所带来的咒诅。在起初上帝创造天、地、人时一切都是美善的，但因为人犯罪就带来了身体与灵魂的死亡，而羞耻、疾病、 患难、灾害、痛苦、与眼略]同时进入了世界，因此死是不自然的入侵者，是一个仇敌，是人类自古以来就想对抗，而至今仍盼望藉著医疗与科技来延后的事实。因此，人看到死人 会不自在，想到自己会死就有很多疑问与不安，而死亡无情地将自己所爱的人夺走时更带来强烈的伤痛、焦虑、与深沉的失落感。 圣经虽将死亡称为仇敌，但这仇敌在耶稣复活以后已被打败(希伯来书2:14)，因此另外个事实就是，死亡并不是结束，也不一定是最不好的结果，它反而是进入永恒所必经的历程 ，也是上帝结束病患痛苦的方式之一。所以我们不必尽一切所能的拖延病人无可避免的死亡，甚至为了拖延生命让病人饱受无效的医疗仪器与侵入性治疗的痛苦。但因为生命是上 帝所赐，所以也只有上帝可以结束它，因此死不是一种权利，不论是医护人员或是病人都无权随便结束一条人命。虽然荷兰、美国有些赞成安乐死的人认为以自杀来决定死亡时间 才是真正掌握生命，选择有尊严的死，但从圣经的智慧来看，自杀根本不是掌握生命，因为人根本没有能力选择不死，这样的无奈与无力感使人更焦虑，所以只能在死的时间上试 图掌控，但可悲的是延后死亡也不是人可以决定的，所以剩下的选择只有早点死，这样令人同情的选择虽宣称自主(autonomy)，事实上却只是掌握生命的假像而已，并不是真正的 掌握。 接下来谈些临床抉择。当一个人病到末期时，有的状况还可治愈，但有时是医不好的，这时病会一直朝死亡的方向走去，英文称irreversible，就是回不来的意思。当病人还有治 愈的机会时，应尽力救治，该插管就插管，该用的药就使用，该用呼吸器就用上，但当一切治疗都无效时，医疗团队应该谦卑地放弃侵入性的医疗，而改以症状治疗或安慰性治疗 。这样情形中的病人虽然一直朝死亡的方向走去，但有的还是清醒或稍有意识的，有的则处在持续无意识的状况中，而这两种状况的病人有些很快就要死了，有的距死亡还有相当 时间。当濒死病人的死亡已不可避免时，应以减轻病人痛苦为主要考量，这样以病人安适为中心的考量，甚至要超过家属要求延长病人生命的期望，以免病人多承受死前的痛苦， 但需要有智慧的与家属解释沟通。 最后有个临床上的情形值得一提，就是停止治疗的问题。当我们拔管时，不论是拔鼻胃管或是气管内管，之后病人死了，我们有没有罪？会不会因为怕拔管而犹豫要不要插管？这 牵涉到几个伦理的考量。第一，治疗是否已到尽头？若再治疗下去病情不但不会改善，反而增加病患痛苦时，停止积极治疗而改用支持疗法是正确的。第二是病人的意愿，若病人 曾清楚表示不想增加痛苦拖时间，那就应该尊重病人的意愿。这时为了停止无效的治疗而拔管是合乎伦理的，不需带有罪恶感，因为病人后来死的原因是疾病本身，是病程自然的 结果，而你只是移除了无效的医疗工具而已。但在这过程当中安慰性治疗如维持病人身体干净，帮病人口腔润湿等护理仍应持续，这是对一个临终的人的基本尊重。 另一个较常被讨论的是"永久植物人状态"Persistent Vegetative State (PVS)的病人，他们虽然没有意识，但靠著一根鼻胃管或胃造口术(Gastrostomy，在肚皮开一个洞让食物 可以直接传送到胃内)供应养分，病人可以一直维持生命现象几十年。这时病人昏迷前的意愿就扮演非常重要的角色了，若病人清楚说他希望无限期维持生命，则家属与医护人员应 该尊重，同样若病人曾清楚表示自己若变成植物人就不要再救了，那也应该尊重病人的意愿将胃管拔掉。比较复杂的状况是病人未曾清楚表达，家属也猜不出其个人意愿，这时基 督教伦理学者有两种不同立场，第一种立场认为胃管不只是医疗行为，而且也是喂食行为，因此停止基本的喂食照顾让病人饿死是不合伦理的，应该持续喂食及医疗照顾到病人寿 终自然死亡为止﹔第二种立场认为自然的喂食照顾是指用汤匙筷子经口喂食，若不能这样喂食而需插鼻胃管或胃造口术均属侵入性医疗行为，只会无意义地延后病人自然死亡的时 间，使病人无意识地躺在床上几十年，产生褥疮、肺炎、尿道炎等并发症，无法得到安息，因此当其他治疗都确定无效之后，移除无效的医疗仪器与管子是合乎伦理的，但请注意 这样的逻辑只限于"永久植物人状态"的病患，而不能用于其他需长期照顾或卧床的病人。这两种立场都各有其道理，我个人是采第二种立场，但有许多基督徒是采第一种立场， 个人认为都落在伦理野i的范围之内，也应互相尊重。但基督徒医师有一天都要面对上帝，因此不论怎么做都应该有清楚的理由与无亏的良心。 最后我要说，虽然各学派伦理学家都主张要尊重人，但只有圣经真正指出为什么要尊重人---是因为每个人都拥有上帝的形象，所以每个人：不论是生命初期的胚胎，或是临终垂死 的病人，是残障是健康，都有其至高无上的价值。而医疗的目的并不是决定谁有生存价值，谁没有，乃是扶助软弱病痛的人，使其活得更安适美好，所以要消灭的是病，而不是病 人，这是基督徒反对安乐死的原因。 分享
